Carcinoma prostatico: diagnosi


E’ possibile scoprire precocemente il carcinoma prostatico grazie ai sintomi urinari che provoca ?

No. Al giorno d’oggi, dopo l’avvento di metodiche di diagnosi precoce come l’esame del sangue che dosa il PSA (Antigene Prostatico Specifico), la maggior parte dei carcinomi prostatici è asintomatica. Questo è dovuto anche al fatto che la zona dove si sviluppa la maggioranza dei tumori maligni della prostata è quella periferica, distante dall’uretra. Un piccolo tumore allo stadio iniziale non provoca la compressione dell’uretra e non interferisce quindi con la minzione. In altri termini non dà segno di sé. In pratica, il tumore è silente nelle sue fasi iniziali, quando è più suscettibile di essere curato con successo. Se si aspettano i sintomi urinari è spesso troppo tardi per guarire.

Se il carcinoma della prostata non dà sintomi, come si fa a diagnosticarlo precocemente ?

Con controlli urologici di prevenzione nei soggetti asintomatici. I controlli preventivi quando si è in completo benessere si possono poi tradurre in diagnosi precoci e, di conseguenza, in vite salvate.

A partire da che età bisogna incominciare ad eseguire la visita urologica preventiva ?

Si consiglia ad ogni uomo al di sopra dei 50 anni di eseguire una visita preventiva dall’urologo una volta all’anno. In caso di familiarità per carcinoma prostatico, quando ad esempio un parente di primo grado, padre o fratello, si è ammalato di carcinoma prostatico, si consiglia di iniziare le visite preventive a partire dai 40 anni.

In cosa consiste la visita urologica preventiva per il carcinoma prostatico ?

Nell’esplorazione rettale e nell’interpretazione dell’esame del sangue del PSA.

In cosa consiste l’esplorazione rettale ?

Nella palpazione della prostata inserendo un dito attraverso l’ano. In questo modo si può apprezzare la consistenza della ghiandola e l’eventuale presenza di un nodulo o di un indurimento della regione periferica che potrebbe far sospettare la presenza di un cancro. Considerando che la maggior parte dei carcinomi insorge a livello della zona periferica della prostata, è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra.

Che cos’è il PSA ?

L’ Antigene Prostatico Specifico, PSA (dall’inglese: Prostate Specific Antigen), è una proteina prodotta dalle cellule della prostata. Solo le cellule prostatiche producono il PSA, ed è per questo che questa sostanza è “specifica” per la prostata.

Come si misura il PSA ?

Tramite un prelievo di sangue. In condizioni di normalità, solo una piccola parte del PSA sfugge alla prostata e si diffonde nel sangue, dove è possibile trovarla e dosarla. L’analisi del sangue del PSA misura proprio la quantità di questa sostanza presente nel circolo ematico.

Quali sono le malattie che comportano un innalzamento dei valori del PSA ?

Tutte le malattie della prostata, come l’iperplasia benigna, la prostatite (infiammazione) o il cancro, possono causare un innalzamento dei valori del PSA nel sangue. Livelli elevati di PSA possono quindi essere un segno della presenza di una qualsiasi malattia prostatica, non necessariamente di un cancro.

Il PSA è un marker tumorale ?

In senso stretto non è un marker tumorale, ma un marker d’organo. Può aumentare anche per altre malattie, a carattere benigno, della prostata. E’ quindi un marcatore specifico per le malattie della prostata, ma non è specifico per il cancro della prostata. D’altro canto, il cancro fa aumentare il PSA in maniera proporzionalmente maggiore perché altera le barriere che limitano l’ingresso nel sangue di questa sostanza.

Quali sono i valori normali del PSA ?

Il problema principale sta nella definizione di “normale”. Il valore soglia di 4 ng/ml è semplicemente un limite convenzionale utilizzato per separare coloro che hanno meno probabilità di avere un cancro, da coloro che necessitano di ulteriori indagini. E’ ormai chiaro che i valori di PSA non devono essere interpretati, come ad esempio si fa per un test di gravidanza, in “normali” o “anormali”, ma come uno spettro continuo di valori. Maggiore è il PSA, maggiore è il rischio di avere un carcinoma.

Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA

PSA compreso tra 2 e 4 ng/ml

20 %

PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml

40 %

PSA superiore a 10 ng/ml

65 %


Come vanno interpretati i valori del sangue del PSA ?

Un valore di PSA superiore a 4 ng/ml non è assolutamente indicativo della presenza di un tumore, come un valore inferiore non lo esclude al cento per cento. Detto in altri termini, non tutti gli uomini con valori di PSA superiore a 4,0 ng/ml hanno un cancro, ma allo stesso tempo un PSA al di sotto di 4,0 ng/ml non esclude la presenza di un cancro. D’altronde, l’incertezza vale per tutti gli esami diagnostici e non solo per il PSA. Si può fare un’analogia con i valori del colesterolo. Anche il valore soglia di colesterolo di 200 mg/dl è una convenzione, ma non indica una separazione netta tra sano e malato. In mezzo, ci sono diverse possibilità che indicano, nel caso del colesterolo, un rischio progressivo di avere un problema cardiovascolare. Infatti, sebbene a rischio maggiore, non tutti coloro che hanno un colesterolo superiore a 200 mg/dl saranno colpiti da un infarto. Allo stesso modo, non tutti coloro con un PSA superiore a 4 ng/ml si ammaleranno di cancro della prostata.

Perché è opportuno fare sempre l’esame del PSA nell’ambito delle visite preventive ?

Perchè il PSA può segnalare la presenza di un cancro, in uno stadio curabile, addirittura molti anni prima che questi venga scoperto con altri mezzi diagnostici, in uno stadio ormai incurabile.

E’ utile abbassare il PSA con l’utilizzo di farmaci ?

No, si tratterebbe di un abbassamento fittizio, che altera i valori reali del test. Al contrario del colesterolo, non è utile né necessario tentare di abbassare i valori del PSA con dei farmaci. Sarebbe come mascherare uno degli strumenti fondamentali che gli urologi hanno a disposizione per sospettare la diagnosi di carcinoma in fase precoce.

Ci sono altre analisi che possono migliorare l’accuratezza del PSA ?

Con il prelievo di sangue si può misurare anche il PSA libero, una frazione del PSA totale.

Il PSA libero cosa indica ?

Il PSA libero è presente nel sangue in quantità maggiori in presenza di una malattia benigna. Ma il PSA libero da solo non ha valore diagnostico e va determinato solo insieme al PSA totale. Il risultato espresso come rapporto tra PSA libero e totale aiuta l’urologo a decidere chi deve essere sottoposto ad ulteriori indagini. Più elevato è il rapporto tra PSA libero e totale, più probabilità ci sono che sia stata una malattia prostatica benigna a far aumentare i valori di PSA totale.

E’ possibile fare diagnosi di carcinoma prostatico con il PSA ?

No. Il PSA da solo non è mai capace di porre diagnosi di carcinoma. La determinazione del PSA è uno dei tanti parametri, peraltro il più importante, che indica il rischio di uno specifico individuo di ammalarsi di carcinoma della prostata. Il PSA va interpretato insieme ad una serie di altri parametri, come le sue variazioni nel tempo, l’età, le dimensioni della prostata e la presenza di altre malattia prostatiche. E’ un campanello d’allarme che individua i soggetti a rischio di sviluppare un carcinoma e indica all’urologo l’eventuale necessità di eseguire ulteriori esami, come la biopsia prostatica, per escludere o confermare la presenza di un cancro.

Perché è utile lo screening per il cancro della prostata ?

Il cancro della prostata è una malattia potenzialmente letale e, se non viene scoperto per tempo, può uccidere. Da quando il PSA è stato introdotto nella pratica clinica come modalità di screening, la mortalità per carcinoma prostatico è calata del 30 per cento. Prima dell’era del PSA la maggior parte dei tumori maligni della prostata veniva diagnosticata quando questo era talmente avanzato da provocare sintomi urinari o dolori ossei da metastasi. A quel punto la guarigione dal cancro non era più possibile. Il trattamento era palliativo, si limitava a migliorare la sintomatologia senza porsi l’obiettivo della guarigione.

Il cancro della prostata è sempre potenzialmente letale ?

In alcuni casi ci troviamo di fronte focolai di tumore poco aggressivi che crescono lentamente. Questi tumori “latenti” in teoria potrebbero non dare segno di sé per il resto della vita della persona che ne viene colpita. In pratica, molti uomini con cancro della prostata non moriranno mai per l’evoluzione del tumore “clinicamente insignificante”, ma per cause non legate al carcinoma. Bisogna però tener conto che la grande maggioranza dei tumori prostatici diagnosticati con lo screening appartengono alle forme aggressive e solo una piccola parte sono insignificanti.

Fino a che età bisogna eseguire le visite preventive urologiche ?

Non vi è un limite netto di età anagrafica. Si consiglia lo screening per il cancro della prostata a tutti gli uomini che hanno un’aspettativa di vita di almeno 10-15 anni, i quali sono poi i candidati per terapie potenzialmente risolutive. Al contrario, è poco logico proporre una visita preventiva urologica ad un signore di 75 anni in scadenti condizioni generali. Arrivato alla sua età, anche se dovesse essere colpito da un tumore alla prostata, la lenta progressione di questa neoplasia, specie se localizzata, fa sì che questi abbia molte più probabilità di morire con piuttosto che per il carcinoma. Quasi come un portatore sano della malattia.

E’ utile l’ecografia prostatica transrettale nella diagnosi precoce del carcinoma prostatico ?

No. L’ ecografia transrettale non è un esame attendibile per la diagnosi del cancro della prostata e non è assolutamente da considerare un esame di screening. Gli uomini non hanno bisogno di sottoporsi a questo esame fastidioso e costoso, nella falsa aspettativa di poter diagnosticare precocemente il carcinoma della prostata. E’ rarissimo che un tumore venga diagnosticato dall’ecografia transrettale, quando sia il PSA che l’esplorazione rettale sono negative. Ed è altrettanto raro che questo esame escluda la presenza di un tumore, quando ve ne è il sospetto sulla base del PSA o dell’esplorazione rettale. Bisogna inoltre considerare che in 8 casi su 10 i tumori prostatici sono invisibili all’ecografia transrettale e che, in altrettanti casi, quello che si sospetta essere un tumore all’ecografia in realtà non lo è.

Come si fa diagnosi definitiva di tumore maligno della prostata ?

Con la biopsia prostatica. Consiste nel prelievo attraverso un ago di alcuni campioni di tessuto prostatico sotto la guida visiva di una sonda ecografica transrettale.

A cosa serve l’ecografia prostatica transrettale nell’ambito della biopsia della prostata ?

Serve solo a guidare l’ago con il quale vengono fatti i prelievi bioptici. Infatti, nella quasi totalità dei casi, i tumori prostatici non sono visibili in ecografia. I prelievi vengono eseguiti in maniera sistematica secondo una metodica di campionamento di tutta la prostata, nelle aree dove si sa che si possono nascondere i focolai tumorali, invisibili all’ecografia. L’ecografia viene usata per consentire di guidare l’ago bioptico in queste zone della ghiandola. Per evitare di lasciarsi sfuggire i focolai tumorali, bisogna quindi eseguire prelievi bioptici a campione, indipendentemente da quello che mostra l’esame ecografico.